DECLARAÇÃO DE ESTOCOLMO

SOBRE ÉTICA MÉDICA NOS DESASTRES DE MASSA

(Adotada pela 46ª Assembléia Geral da Associação Médica Mundial, Estocolmo, Suécia, setembro de 1994)

1. A definição de desastre de massa com a finalidade deste documento, enfoca particularmente aspectos médicos. 

Um desastre de massa é a ocorrência súbita de um evento calamitoso, normalmente instantâneo e violento, resultando em dano material significativo, deslocamento considerável de pessoas, um número grande de vítimas e perturbação significativa da sociedade, ou uma combinação destas situações. A definição neste contexto exclui situações que surgem de conflitos e guerras, se internacionais ou internos, que dão lugar a outros problemas além dos considerados neste particular. Do ponto de vista médico, as situações de desastre são caracterizadas por um desequilíbrio agudo e imprevisto entre a capacidade e recursos da profissão médica e as necessidades das vítimas ou das pessoas, cuja saúde é ameaçada, dentro de um determinado período de tempo.

2. Os desastres, se eles são naturais (por exemplo terremotos), tecnológico (por exemplo acidentes nucleares ou químicos) ou acidental (por exemplo descarrilamento de trem) são marcados por várias características que dão lugar a problemas particulares: 

• a) a ocorrência súbita e uma ação pronta e exigente; 

• b) a insuficiência de recursos médicos que são projetados para circunstâncias normais: o número grande de vítimas e os poucos recursos disponíveis têm de ser usados eficazmente para economizar tantas vidas quanto possível; 

• c) material ou dano natural que dão acesso às vítimas é difícil e perigoso; 

• d) efeitos adversos na situação de saúde devido a poluição e os riscos de epidemia; 

• e) um contexto de insegurança que exige a polícia ou as medidas militares para manter a ordem; 

• f) cobertura de mídia. 

Adequadamente, os desastres pedem uma resposta multisetorial que envolva tipos diferentes de ajuda que varia de transporte e comida a serviços médicos, contra uma reserva de segurança reduzida (a polícia, bombeiros, exército,...). Estas operações requerem a centralização efetiva em uma autoridade para coordenar os esforços públicos e privados. Os trabalhadores e médicos são confrontados com uma situação excepcional na qual as éticas individuais têm de unirem de alguma forma com as normas éticas exigidas pela comunidade ante uma situação emocionalmente exacerbada. 

Regras éticas anteriores definiram e ensinaram como complementar as éticas individuais dos médicos. 

Os inadequados recursos médicos e o grande número de pessoas feridas em pouco tempo apresenta um problema ético específico. 

Os serviços médicos em tais condições envolvem assuntos técnicos e organizacionais que se somam aos assuntos éticos. A Associação Médica Mundial recomenda as seguintes condutas éticas quanto ao papel de médico em situações de desastre. 

3. TRIAGEM 

3.1 A triagem apresenta o primeiro problema ético devido aos recursos limitados de tratamento imediatamente disponível em relação ao grande número de vítimas em variadas condições de saúde. Triagem é a ação médica no sentido de administrar a prioridade de tratamento baseada em fazer uma diagnose e formular um prognóstico. A sobrevivência dos pacientes dependerá dessa triagem. Deve ser levada em conta a pressa e as necessidades médicas, a capacidade de intervenção médica e os recursos disponíveis. Os atos vitais de reanimação podem ser levados a cabo ao mesmo tempo que se processa a triagem. 

3.2 A triagem deve ser confiada a uma autoridade médica experiente, ajudada por um pessoal competente. 

3.3 O médico deve separar as vítimas como segue: 

• a) Vítimas que podem ser salvas, cujas vidas estão em perigo imediato e requerem tratamento imediato ou como um assunto de prioridade dentro das próximas horas; 

• b) Vítimas cujas vidas não estão em perigo imediato e que necessitam de atendimento, mas não de cuidado médico imediato; 

• c) Pessoas feridas que necessitam apenas de tratamento secundário e que pode ser tratadas depois ou por profissionais de auxílio; 

• d) Vítimas psicologicamente traumatizadas que necessitam ser atendidas, que não precisam ser levadas individualmente a cuidados, mas que podem certamente precisar de sedação se estiverem intensamente transtornadas; 

• e) Vítimas cuja condição excede os recursos terapêuticos disponíveis, que sofrem de danos extremamente severos como irradiação ou queimaduras, de certa extensão e grau, mas que não podem ser salvas nas circunstâncias específicas e podem ser consideradas como casos cirúrgicos complexos que requerem uma operação particularmente delicada, o que levaria muito tempo e obrigaria o médico a fazer uma escolha entre elas e outros pacientes. Por estas razões, todas essas vítimas podem ser classificadas como casos de emergência " além de cuidados " . A decisão de abandonar uma pessoa ferida por "causa de prioridades", ditada pela situação de desastre, não pode ser considerada como "fracasso para ajudar uma pessoa em perigo mortal". Isto está justificado quando se pretende reduzir um maior número de vítimas. 

• f) Desde que os casos possam evoluir , é importante que a situação seja regularmente reavaliada pelos profissionais da triagem. 

3.4

• a) Do ponto de vista ético, o problema da triagem e a atitude a ser adotada para as vítimas "além de ajustes de cuidado" de emergência, dentro da distribuição de meios imediatamente disponíveis, são circunstâncias excepcionais que estão fora do controle humano. É pouco ético para um médico persistir, a todo custo, mantendo a vida de um paciente sem esperança, desperdiçando sem proveito os recursos escassos necessitados noutro lugar. Todavia, o médico tem de mostrar compaixão aos seus pacientes e respeitar a dignidade da vida privada de cada um, por exemplo, separando-os dos outros e administrando analgésicos e sedativos apropriados. 

• b) O médico tem de de acordo com a sua consciência considerando os meios disponíveis. Ele deve fixar uma ordem de prioridades de tratamento que economize o maior número de casos sérios com chance de recuperação e restrinjam a morbidez para um mínimo, aceitando os limites impostos pelas circunstâncias. 

O médico deve prestar atenção particular ao fato de que as crianças devem ter necessidades especiais.

 4. RELAÇÕES COM AS VÍTIMAS

4.1 O tipo de cuidado dado às vítimas será o cuidado médico de primeiro socorro na emergência. No caso de um desastre o médico deve prover ajuda médica indiscriminadamente para toda vítima sem esperar pelo pedido de ajuda. 

4.2 Selecionando os pacientes que podem ser salvos, o médico deverá considerar só seus estados de emergência e deverá excluir alguma outra consideração baseado em critérios não-médicos. 

4.3 A relações com as vítimas são orientadas pelo cuidado médico de primeiro socorro e pelo estado de necessidade, com o propósito de proteger os melhores interesses dos pacientes e, se possível, obtendo o consentimento deles na emergência imediata. No entanto, o médico deverá ajustar-se às diferenças culturais das populações atingidas e deverá agir conforme as exigências da situação. Ele deverá ser guiado pelo conceito de ótimo cuidado que inclui ambos os cuidados tecnológico e emocional, preocupando-se em salvar tantas vidas quanto possível e reduzir os danos ao mínimo absoluto. 

4.4 As relações com as vítimas também envolvem aspectos associados como lamentar perda de vidas, mesmo estando totalmente a parte de atos médicos técnicos, mas reconhecendo e apoiando a angústia psicológica delas. Estas incluem o respeito à dignidade e a moralidade das vítimas e das famílias, ajudando aos sobreviventes. 

4.5 O médico tem de respeitar as crenças, ritos e religiões das vítimas e tem que agir com toda imparcialidade. 

4.6 Se possível, as dificuldades encontradas para a identificação das vítimas devem ser informadas pelo pessoal médico. 

5. RELAÇÕES COM TERCEIROS 

O médico tem um dever de manter a discrição e assegurar a confidência quando lidando com terceiros, e ter a precaução e objetividade de agir com dignidade a respeito do clima emocional e das situações políticas de desastres circunvizinhos. 

6. DEVERES DO PESSOAL PARAMÉDICO 

Os princípios éticos que se aplicam aos médicos também se aplicam ao pessoal subalterno. 

7. TREINAMENTO 

A Associação Médica Mundial recomenda que o treinamento dos cuidados em desastres sejam incluído nos currículos de universidades e postos em forma de cursos de atendimento. 

8. RESPONSABILIDADE 

A Associação Médica Mundial conclama o Governo de Estados e as companhias de seguro a estabelecerem uma forma de responsabilidade a fim de cobrir obrigação civil e qualquer dano pessoal para os quais os médicos pudessem ser vítimas quando trabalhando em desastre ou em situações de emergência. 

Os pedidos da AMM aos governos: 

• a) Disponham de ajuda e proteção aos médicos estrangeiros e aceite a ação e a presença deles, sem discriminação com base em raça, religião, etc. 

• b) Dêem prioridade à retribuição de serviços médicos em favor de dignitários.