Os planos e seguros de saúde têm nova regulamentação: é a lei 9656/98, que disciplina os serviços de medicina suplementar em todo o país, utilizados por mais de 40 milhões de brasileiros.

Aprovada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo presidente Fernando Henrique Cardoso em junho do ano passado, coube ao Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), presidido pelo Ministro da Saúde, concretizar sua regulamentação a partir das propostas encaminhadas pela Câmara de Saúde Suplementar (CSS) que reúne representantes de operadoras, entidades de defesa do consumidor, hospitais, médicos, dentistas, entidades filantrópicas, Ministério Público e órgãos do governo. Objetivo: organizar e normatizar um mercado que atuava há mais de 20 anos sem regras claras que definissem direitos e deveres de empresas e consumidores.

Com a nova lei, as empresas passam a ser co-responsáveis pela saúde da população que atende e os consumidores podem comparar antes de se decidir por um plano ou outro, já que, todas as empresas devem ser obrigadas a oferecer, no mínimo, aquilo que determina a lei. Planos e Seguros de Saúde não poderão mais excluir nenhum consumidor por ser portador de qualquer doença ou lesão. A cobertura para câncer, doenças congênitas, transtornos mentais, AIDS e de transplantes de rim e córnea passa a ser obrigatória. Pela primeira vez, cada tipo de plano terá a lista de procedimentos que deverá cobrir e os reajustes terão de se enquadrar nos limites fixados pela lei.

Até dezembro de 1999, empresas e consumidores deverão adaptar os contratos em vigência.

Estima-se que 40 milhões de brasileiros sejam hoje usuários de Planos ou Seguros de Saúde.

Uma rede de fiscalização especialmente montada pelo Ministério atuará em todo o País, podendo aplicar punições que vão desde a advertência e multa até a suspensão temporária da direção da operadora e cancelamento da autorização de funcionamento.

As principais mudanças

Como era antes da lei

O que prevê a nova lei

Todos os contratos firmados até 31 de dezembro de 1998 deverão ser adaptados obrigatoriamente para as novas regras na data de sua renovação ou até 02 de dezembro de 1999. A adaptação não implica em nova contagem de carências.

A exemplo dos novos contratos, os consumidores que já possuíam planos ou seguros de saúde terão direito à cobertura de Aids, câncer, deficiências físicas, transtornos psiquiátricos, observada a abrangência do tipo de plano ou seguro contratado. Os reajustes terão de ser feitos dentro dos limites estabelecidos por mudança de faixa etária.

Todas as operadoras terão de dar cobertura a doenças e lesões preexis-tentes, mesmo para contratos que não previam este tipo de cobertura. Nesses casos, os prazos para o início da cobertura completa variam de acordo com o tempo de contrato na data de sua adaptação:

1-Contratos com, no mínimo, cinco anos e naqueles que não prevêem exclusão de doenças e lesões preexistentes, doenças e procedimentos específicos discriminados em contratos – o consumidor terá direito à assistência imediata a partir da adaptação do contrato.

2-Contratos assinados há mais de 18 meses e que estão em vigor há menos de cinco anos – o consumidor terá de esperar seis meses, a partir da adaptação do contrato, para ter direito à cobertura completa, que inclui eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (por exemplo internações em UTI) e procedimentos de alta complexidade (por exemplo, radioterapia, hemodiálise, quimioterapia). Este período de espera é chamado de cobertura parcial temporária.

3-Contratos assinados há menos de 18 meses na data da adaptação – nestes casos, a cobertura parcial temporária se estende até que se completem 24 meses de contrato.

O consumidor tem direito a atendimento ambulatorial de até 12 horas em caso de urgência/emergência das doenças em que estiver cumprindo cobertura parcial temporária. Passado este prazo, ou se o paciente necessitar de internação hospitalar, será encaminhado a uma unidade da rede pública ou arcará com as despesas de atendimento em hospitais privados. A operadora arcará com a responsabilidade e os custos do encaminhamento.

Compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos, em nível ambulatorial, incluindo atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas. Exames - Prevê a realização de todos os exames que não exijam permanência num hospital por um período superior a 12 horas. Por exemplo, exames de laboratório, de imagem (radiografia, ultra-som etc). Estão excluídos os procedimentos em hemodinâmica.

Compreende atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

Exames - É assegurada a cobertura de exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica.

Acresce ao Plano Hospitalar sem Obstetrícia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento.

Exames - Inclui os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e ao bebê nos primeiros 30 dias de vida.

Cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local. Exames - É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultório.

Representa o somatório dos quatro tipos de planos, compreendendo todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos e os atendimentos de urgência e emergência. Este tipo de plano deve ser oferecido obrigatoriamente - a partir de 03 de dezembro de 1999 – por todas as operadoras e seguradoras, exceto as de autogestão e as exclusivamente odontológicas.

Exames - Inclui a realização de todos os exames previstos nos outros planos.

As operadoras poderão oferecer combinações diferentes de planos, como por exemplo: plano ambulatorial + plano hospitalar com obstetrícia ou plano ambulatorial + plano odontológico. Caberá ao consumidor escolher aquele que lhe for mais conveniente e oferecer maiores vantagens.

Exames - De acordo com as combinações contratadas.

O consumidor com plano ou seguro com internação hospitalar tem direito a, no mínimo, o padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva ou similar (quando necessário). Em ambos os casos, não há limite de tempo de permanência.

Se não houver leito disponível nos hospitais da rede própria ou creden-ciada ao plano, a operadora terá de garantir ao consumidor uma acomodação em nível superior, sem cobrar nenhum custo adicional.

A Lei obriga as operadoras de planos e seguros de saúde hospitalares e referência a oferecer esta cobertura a pacientes menores de 18 anos. É facultativo aos planos estender esta cobertura a acompanhante de paciente maior de idade.

Contratos firmados até 31 de dezembro de 1998 deverão obrigatoriamente ser adaptados à legislação na data de sua renovação ou a qualquer tempo a critério do consumidor, respeitado o prazo máximo de 02 de dezembro de 1999.

A adaptação dos contratos não implica em nova contagem de carência ou mesmo parte do prazo que já tenha sido cumprido.

É o acréscimo que o consumidor vai pagar por mês para ter direito imediato à cobertura completa de doenças e lesões preexistentes.

No momento da adesão ao novo plano, se o consumidor optar pela cobertura imediata de doenças ou lesões preexistentes. Nesses casos, mesmo pagando a diferença, o consumidor terá de observar os prazos de carência previstos em contrato para procedimentos específicos (consultas, exames, internações etc).

Uma vez aceito pelo consumidor, o agravo ou acréscimo passará a fazer parte da mensalidade até o final do contrato.

Nos contratos antigos não é permitido o agravo, mas apenas cobertura parcial temporária às doenças e lesões preexistentes.

Sim, dentro dos limites estabelecidos pelo tipo de plano adquirido pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar etc).

Caso se trate de doença preexistente, ou seja, o consumidor já sabe que é portador à época da contratação do plano ou seguro, estará sujeito às mesmas regras aplicadas para doenças e lesões preexistentes.

Terá direito às mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava antes da aposentadoria se tiver contribuído para um plano ou seguro por, no mínimo, dez anos, e se assumir o pagamento integral do plano ou seguro.

Quando o período de contribuição for inferior a dez anos, o consumidor poderá continuar a se beneficiar do plano ou seguro saúde, durante um período igual ao tempo de contribuição (por exemplo, se contribuiu oito anos, terá direito ao plano durante oito anos). Também neste caso, terá de assumir o pagamento integral do plano ou seguro. Esses direitos são extensivos aos dependentes inscritos na vigência do contrato de trabalho, mesmo em caso de falecimento do titular. Os direitos deixam de existir quando da admissão em novo emprego.

A cobertura assistencial é obrigatória apenas para os tratamentos realizados exclusivamente no Brasil e dentro dos limites geográficos previstos no contrato.

A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser realizada para atender às necessidades do consumidor, dando-se prioridade aos casos de emergência e urgência, a pessoas com mais de 65 anos, gestantes, lactantes e crianças de até cinco anos.

Além desses casos, o prestador de serviço ou profissional de saúde não pode fazer qualquer discriminação, independentemente do tipo de cobertura assegurada pelo plano do consumidor ou da operadora à qual esteja vinculado.

A operadora terá direito a suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade por um período superior a 60 dias (consecutivos ou não) nos últimos 12 meses de vigência. O consumidor deverá ser notificado comprovadamente até o 50o dia de atraso.

Mesmo nestes casos, a operadora não poderá suspender a cobertura caso o titular do plano ou seguro de saúde esteja internado. Após a quitação do débito, a operadora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência.

Sim, dentro dos limites estabelecidos pelo tipo de plano adquirido pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar etc).

Caso se configure como doença preexistente, ou seja, o consumidor tinha conhecimento de ser portador à época da contratação do plano ou seguro, estará sujeito às mesmas regras aplicadas para doenças e lesões preexistentes.

É um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano ou seguro de saúde. Para ter direito a exames, consultas e internações, o consumidor começa a pagar o plano mas precisa esperar o prazo de carência vencer. A carência existe para evitar que o consumidor adquira um plano ou seguro de saúde, use os benefícios que precisa naquele momento e em seguida desista de continuar. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos na Lei.

O recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, possuidor de plano hospitalar com cobertura obstétrica, estará isento de carência desde que seja inscrito no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

O filho adotivo menor de 12 anos, terá direito a inscrição em plano ou seguro de saúde, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

A operadora não poderá fazer recontagem de carências, no momento da renovação ou da adaptação do contrato.

É quando o consumidor, por contrato, arca com parte do custo do procedimento. Normalmente, é estipulada em porcentagem. Por exemplo, o consumidor paga 25% de um tratamento, cabendo à operadora quitar o restante. A co-participação não pode ser integral (100%) ou ser tão alta a ponto de impedir o acesso do usuário ao tratamento necessário. Nas internações, a co-participação não pode ser em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos. A co-participação é um sistema de pagamento facultativo, que pode ser ou não oferecida pelas operadoras. Os planos com co-participação tendem a ser mais baratos para o consumidor.

Plano Ambulatorial - Consultas médicas em número ilimitado nas clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente e que não exijam apoio hospitalar por mais de 12 horas; atendimentos de urgência e emergência até 12 horas, com remoção após cumprido esse período nos atendimen-tos de urgência e emergência que exijam internação; além de alguns procedimentos especiais, como: hemodiálise, cirurgias oftalmológicas, quimioterapia e radioterapia.

Plano Hospitalar - Internações hospitalares com número de diárias ilimitadas, inclusive em UTI, exames complementares, medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões, quimioterapia e radioterapia de acordo com a prescrição do médico assistente, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados, remoção do paciente entre estabelecimentos hospitalares, dentro dos limites de abrangência do contrato, despesas do acompanhante no caso de pacientes menores de 18 anos e atendimentos de urgência e emergência.

Plano Hospitalar com Cobertura Obstétrica - Além da cobertura oferecida no plano hospitalar, inclui os procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido natural ou adotivo nos primeiros 30 dias de vida.

Plano Odontológico – Consultas, exames radiológicos, cobertura de procedimentos preventivos de dentística e endodontia, tratamento de cáries, cirurgias orais menores que possam ser feitas em consultório sem anestesia geral e atendimentos de urgência e emergência.

Aplica-se às doenças e lesões preexistentes e às doenças que não eram obrigatoriamente cobertas pelos contratos anteriores à nova Lei (por exemplo, Aids, câncer, doenças congênitas). É um período determinado de tempo em que operadora não é obrigada a dar cobertura completa a esses casos – como procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia. Cumprido este prazo específico, o consumidor passa a usufruir a cobertura integral.

1. Em contratos novos (assinados a partir de 1o de janeiro de 1999) – até 24 meses, quando não houver agravo;

2. Em contratos antigos (assinados até 31 de dezembro de 1998):

2a.Contratos assinados há mais de 18 meses e que estão em vigor há menos de cinco anos – o consumidor terá de esperar seis meses, a partir da adaptação do contrato, para ter direito à cobertura completa, que inclui cirurgias, leitos de alta tecnologia (por exemplo internações em UTI) e procedimentos de alta complexidade (por exemplo, radioterapia, hemodiálise, quimioterapia).

2b. Contratos assinados há menos de 18 meses contados a partir da data de adaptação – nestes casos, a cobertura parcial temporária se estende até que se completem 24 meses do contrato.

Nos contratos com, no mínimo, cinco anos e naqueles que não prevêem exclusão de doenças e lesões preexistentes, doenças e procedimentos específicos discriminados em contratos. Também nos contratos novos (assinados a partir de 1o de janeiro de 1999) dos consumidores portadores de doenças e lesões preexistentes, que optaram pelo agravo no ato da contratação.

Obs.: Para fazer este cálculo, o consumidor deve verificar a data da assinatura do contrato.

Não. A Lei 9.656/98 estabelece que não pode haver limitação para número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas.

Nos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e seguros devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

• condições de admissão;

• início da vigência;

• períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;

• faixas etárias e os respectivos percentuais de reajuste;

• condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado;

• eventos cobertos e excluídos;

• modalidades do plano ou seguro;

• franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas espesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

• bônus, os descontos ou os agravamentos da mensalidades;

• área geográfica de abrangência do plano ou seguro de saúde;

• critérios de reajuste e revisão das mensalidades;

• número do certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP.

A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando da sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro, além de material explicativo.

Na documentação relativa à contratação de planos e seguros com redução da cobertura prevista no plano ou seguro referência, deve constar declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano ou seguro referência e de que este lhe foi oferecido (o plano ou seguro referência deve obrigatoriamente ser oferecido a partir de 03 de dezembro de 1999).

As operadoras poderão antecipar a oferta do Plano Referência, a qualquer tempo, antes da data de 03 de dezembro de 1999.

É o contrato assinado a partir de 1o de janeiro de 1999.

São os contratos assinados até 31 de dezembro de 1998.

A operadora só poderá substituir um prestador de serviço hospitalar por outro equivalente, quando avisar os consumidores e o Ministério da Saúde, com 30 dias de antecedência, exceto em casos de fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

Quando houver substituição de prestador de serviço hospitalar, por vontade da operadora, durante o período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora a pagar as despesas até a alta hospitalar. A exceção desta regra só acontece quando a substituição é motivada por infração às normas sanitárias em vigor durante o período de internação. Neste caso, a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem despesas para o consumidor.

A operadora somente poderá reduzir o número de credenciados da sua rede hospitalar com autorização prévia do Ministério da Saúde.

Não. A Lei 9.656/98 garante que ninguém pode ser impedido de participar de plano ou seguro de saúde por ser portador de deficiência.

No caso de rescisão ou exoneração, sem justa causa, o consumidor mantém a condição de beneficiário por um período equivalente a 1/3 do tempo de permanência no plano ou seguro, ou sucessor. O prazo mínimo assegurado é de seis meses e o máximo é de 24 meses. Independentemente do tempo, o consumidor terá de assumir o pagamento integral da mensalidade.

Esse direito de permanência é garantido aos seus dependentes no plano ou seguro durante o mesmo período, inclusive em caso de morte do titular. O direito deixará de existir quando da admissão em novo emprego.

Sim. Pela nova Lei, a criança nascida com alguma doença, cujo parto foi coberto por plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular. Se neste período for inscrita num plano ou seguro de saúde da mesma operadora, não precisará cumprir carência, agravo ou cobertura parcial temporária.

A situação muda se o portador de doença congênita não nascer dentro da cobertura do plano de um titular. Ao adquirir um plano ou seguro de saúde, este consumidor poderá ter sua doença congênita classificada como doença ou lesão preexistente, caso ele ou seu responsável já tenha conhecimento prévio desta doença. De qualquer maneira, seu acesso ao plano ou seguro jamais poderá ser impedido.

São doenças e lesões que são do conhecimento do consumidor no momento em que assina o contrato.

Não. Entretanto, ao contratar um plano ou seguro de saúde, o consumidor é obrigado a informar à empresa contratada a condição sabida de doença ou lesão preexistente, devendo ter a orientação de médico para o preenchimento do formulário específico da "entrevista qualificada". A omissão dessa informação pode ser caracterizada como fraude, podendo acarretar, por parte da empresa, a rescisão ou suspensão contratual. Havendo divergências entre os contratantes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo no Ministério da Saúde para julgamento, não sendo permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.

A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato.

Nos casos de fraude comprovada e reconhecida pelo Ministério da Saúde, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato, durante a ocorrência de internação do titular. Entretanto as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.

Na constatação de doença ou lesão preexistente, serão oferecidas ao consumidor duas alternativas: "cobertura parcial temporária" ou "agravo do contrato".

Trata-se do preenchimento pelo consumidor, no ato da contratação, de um formulário de declaração de saúde, elaborado pela operadora e sob orientação de um médico, com o objetivo de identificar doenças e lesões preexistentes do consumidor e seus dependentes. O médico orientador será escolhido pelo consumidor entre uma lista de profissionais credenciados ou referenciados que a operadora deve disponibilizar para esse fim.

Se o consumidor quiser ser orientado por profissional não pertencente à lista da operadora, poderá fazê-lo. Neste caso, ele terá de arcar com as despesas da entrevista.

No Plano Ambulatorial é assegurada a cobertura de serviços de apoio diagnóstico que não necessitem de estrutura hospitalar por mais de 12 horas com exceção dos procedimentos em hemodinâmica.

No Plano Hospitalar é assegurado a cobertura de exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica.

No Plano Hospitalar com Cobertura Obstétrica são assegurados os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescidos dos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto.

No Plano Odontológico é assegurada a cobertura de exames radiológicos solicitados pelo dentista.

As exclusões da cobertura dos planos e seguros de saúde dependem do tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, odontológico e referência).

• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, além da colocação de órteses e próteses para fins estéticos;

• Inseminação artificial;

• Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

• Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (aqueles fabricados e embalados no exterior);

• Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

• Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

• Em casos de cataclismos, guerras e comoções internas que forem declarados pela autoridade competente.

• Procedimentos que demandem internação em unidade hospitalar;

• Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;

• Procedimentos que exijam anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;

• Quimioterapia intratecal;

• Radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia;

• Nutrição enteral e parenteral;

• Embolização e radiologia intervencionista.

• Consultas ambulatoriais e domiciliares;

• Transplantes, a exceção de córnea e rim;

• Atendimento pré-natal, ao parto e ao recém-nascido quando não incluir a cobertura obstétrica.

I Zero a 17 anos de idade;

II 18 a 29 anos de idade;

III 30 a 39 anos de idade;

IV 40 a 49 anos de idade;

V 50 a 59 anos de idade;

VI 60 a 69 anos de idade;

VII 70 anos de idade ou mais.

As empresas podem adotar reajustes entre as faixas etárias desde que o valor da mensalidade da sétima faixa não custe mais do que seis vezes o valor da primeira faixa.

As faixas etárias e os respectivos percentuais de reajuste deverão estar descritos no contrato.

A variação da mensalidade por mudança de faixa etária não pode atingir o consumidor com mais de 60 anos de idade, que participe de um plano ou seguro sucessor há mais de dez anos.

É assegurada a inscrição no plano ou seguro de saúde como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra em 30 dias após o nascimento e quem adota seja possuidor de Plano Hospitalar com Cobertura Obstétrica.

É assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

As empresas que operam planos e seguros privados de assistência à saúde serão fiscalizadas pelo Ministério da Saúde e pela Superintendência de Seguros Privados, a Susep, autarquia vinculada ao Ministério da Fazenda.

Franquia é o valor estabelecido no contrato, de plano ou seguro de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada. Neste caso o valor é de responsabilidade do consumidor.

A Lei autoriza as operadoras a oferecer à sua clientela planos ou seguros que contenham mecanismos de regulação como, por exemplo, a modalidade de franquia.

A franquia utilizada pelas empresas não pode alcançar valores de modo a restringir o acesso aos serviços pelo consumidor. A franquia deve estar descrita em contrato.

Sim, no Plano Ambulatorial quando realizada em nível ambulatorial.

No Plano Hospitalar quando realizada durante a internação e quando for necessária para dar continuidade à assistência prestada em nível de internação hospitalar, mesmo após a alta.

No Plano Referência, sempre.

Não. Ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros de saúde em razão da idade.

A interrupção da internação hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por decisão do médico responsável pelo paciente.

Outras coberturas previstas em contrato podem ser interrompidas por rescisão contratual.

Nos casos de interrupção por atraso de pagamento, a operadora não pode estabelecer qualquer prazo de carência após quitação do débito.

A Lei não permite à operadora de plano ou seguro restringir a cobertura contratada, exceto no que diz respeito às limitações próprias de cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico etc).

É a liberdade do consumidor de escolher os profissionais ou serviços pelos quais será atendido e que não pertençam à rede de prestadores de serviços da operadora. As despesas são reembolsadas, desde que estejam previstas em contrato.

A opção pela livre escolha é obrigatória em caso de seguros de saúde.

São os recursos adotados pelas operadoras de planos e seguros saúde para controlar a demanda ou a utilização dos serviços assistenciais prestados aos consumidores.

Todos esses mecanismos têm de ser aprovados previamente pelo Ministério da Saúde.

Esses recursos não podem restringir, dificultar ou impedir o acesso do consumidor a qualquer tipo de atendimento ou procedimento, devendo estar claramente descritos no contrato.

Os produtos que estabeleçam mecanismos de regulação devem oferecer preços mais acessíveis para os consumidores.

As modalidades de mecanismos de regulação mais comuns são:

Autorizações prévias – autorizações para determinados procedimentos, que obrigam o consumidor a solicitar liberação da operadora antes da sua realização;

Direcionamento – o consumidor só pode realizar os procedimentos previamente determinados no credenciado/referenciado escolhido pela operadora;

Porta de entrada – o consumidor tem de passar por um médico avaliador que irá ou não autorizar a realização de um determinado procedimento, antes de dirigir-se a um especialista;

Franquia - valor previamente estabelecido até o qual a operadora de plano ou seguro não tem responsabilidade de cobertura, seja no reembolso, seja no pagamento direto à rede credenciada/ referenciada;

Co-participação - é a parcela de pagamento que cabe ao consumidor pela realização de um procedimento.

É obrigatório o fornecimento dos medicamentos necessários à realização dos procedimentos médicos em nível ambulatorial ou hospitalar, com exceção dos medicamentos importados não nacionalizados (aqueles que são fabricados e embalados no exterior).

Não é obrigatório o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Operadora de Planos de Saúde – É uma empresa privada que oferece planos de saúde a partir do pagamento de mensalidade e/ou co-participação nas despesas médicas e que ofereça atendimento em rede própria ou por meio de serviços credenciados.

Operadora de Seguro de Saúde – É uma empresa privada voltada para a venda de seguros que garantem a cobertura de assistência médica-hospitalar, mediante livre escolha do prestador pelo consumidor, com reembolso das despesas.

Ambas são peças ou aparelhos. A prótese substitui de forma artificial uma parte do corpo danificada por doença ou acidente (por exemplo, pinos metálicos, válvulas cardíacas etc.). Já a órtese auxilia o desempenho de um órgão do corpo (por exemplo, marca-passo etc.)

Sim, é obrigatória a cobertura de órteses, próteses e seus acessórios nos planos hospitalar e referência, apenas quando relacionados ao ato cirúrgico, desde que não tenham finalidade estética.

É quando uma operadora transfere ou vende sua carteira de clientes para outra. Pode ocorrer ainda quando a mesma operadora muda sua constituição jurídica.

Sim, no Plano Ambulatorial quando realizada em nível ambulatorial.

No Plano Hospitalar, quando realizada durante a internação ou quando for necessária para dar continuidade à assistência prestada em nível de internação hospitalar, mesmo após a alta.

No Plano Referência, sempre.

Sim, no Plano Ambulatorial quando realizada em nível ambulatorial;

No Plano Hospitalar quando realizada durante a internação ou quando for necessária para dar continuidade à assistência prestada em nível de internação hospitalar, mesmo após a alta.

No Plano Referência, sempre.

Quando o consumidor mudar de faixa etária, devendo os percentuais de reajuste estar claramente descritos em contrato. Ou quando autorizado pela Susep, com base em análise técnica.

Sim. Aumentos para consumidores com mais de 60 anos de idade devem ser aprovados previamente pela Susep. Além disso, os consumidores com mais de 60 anos e mais de dez anos no mesmo plano ou seguro de saúde, ou sucessor, não podem sofrer aumento por mudança de faixa etária. Esta regra vale para consumidores que mudarem de faixa etária a partir de 03 de setembro de 1998.

Para contratos coletivos o reajuste das mensalidades não precisa ser submetido à aprovação da Susep, vale a livre negociação entre as partes.

Sim. O Plano Hospitalar com obstetrícia garante essa cobertura durante os primeiros 30 dias após o parto, inclusive em UTI neonatal. Se durante esse período o recém-nascido for inscrito no plano ou seguro como dependente, haverá a continuidade da cobertura, sendo proibida a alegação de doença ou lesão preexistente ou estabelecimento de prazos de carência.

No seguro saúde, e dentro dos limites de cobertura do contrato, sempre.

Nos planos de saúde, somente nos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou creden-ciados. Neste caso, o reembolso se dará de acordo com os preços praticados pelo plano de saúde e nos limites da cobertura contratada.

O prazo máximo para o reembolso das despesas é de 30 dias após a apresentação da documentação comprovando as despesas efetuadas.

Cada produto (tipo de plano ou seguro de saúde) deve estar devidamente registrado no Ministério da Saúde e as operadoras de planos e seguros de saúde, igualmente registradas na SUSEP. Ao adquirir um plano ou seguro de saúde, o consumidor deve sempre se certificar ou exigir a comprovação dos registros.

Quando o consumidor for possuidor de plano ou seguro referência ou hospitalar, sempre que houver necessidade comprovada de transferência para realiza- ção de exame ou procedimento, falta de recursos ou em situações de urgência e emergência, dentro da área de abrangência do contrato, em ambulâncias que ofereçam os recursos necessários a garantir a manutenção da vida do consumidor.

No caso de plano ambulatorial, em situações de urgência e emergência. Caso haja necessidade de internação, a operadora deverá providenciar remoção do paciente para um hospital da rede pública, só cessando sua responsabilidade após o registro do paciente.

No caso de planos de seguros individuais, a vigência mínima é de um ano com renovação automática, sem recontagem de carências ou cobrança de taxas.

Contratos individuais e familiares só podem ser rescindidos em duas situações: em caso de fraude comprovada (quando o consumidor mentiu ou omitiu informações ao contratar o plano ou seguro) ou em caso de atraso acumulado de 60 dias no pagamento das mensalidades nos últimos 12 meses do contrato, desde que haja a notificação do titular até o 50º dia.

Durante a internação hospitalar do titular, a operadora é proibida por Lei de promover a suspensão ou rescisão do contrato.

Nos casos de planos de contratação coletiva, a operadora poderá propor reajuste do contrato à empresa contratante mediante livre negociação. Não havendo acordo, a operadora poderá rescindir o contrato, respeitados os prazos previstos.

Todos os consumidores de planos e seguros de saúde têm o pleno direito ao atendimento pelo SUS. Entretanto, os consumidores quando atendidos na rede pública devem informar ser possuidores de algum plano ou seguro.

Esta comunicação é necessária para possibilitar que a operadora possa ressarcir ao SUS as despesas efetuadas no atendimento.

É uma lista de procedimentos (exames, cirurgias, tratamentos etc.) que serve como referência básica para cobertura assistencial conforme cada modalidade de plano ou seguro.

O consumidor poderá consultar esta lista para saber se um procedimento é ou não coberto pelo plano ou seguro saúde que adquiriu.

Sim. Está garantida a cobertura do tratamento de transtornos psiquiátricos e/ou de dependência química, conforme a segmentação do plano.

No Plano Ambulatorial é garantida a cobertura em emergência (inclusive tentativa de suicídio) e "psicoterapia breve de crise", entendida como extensão ao tratamento de emergência, realizada por meio de sessões com profissional especializado na área de saúde mental.

A psicoterapia breve de crise é limitada a 12 sessões por um período equivalente a 12 meses, contado a partir da data da assinatura dos contratos novos ou da data de adaptação dos contratos assinados até 31 de dezembro de 1998.

A Lei estipula em 12 semanas a duração máxima da psicoterapia breve.

No Plano Hospitalar é garantido tratamento básico em hospital psiquiátrico ou hospital geral, dependendo se a origem da crise ou intercorrência for decorrente de transtorno psiquiátrico ou de dependência química.

Se decorrente de transtorno psiquiátrico, o tempo máximo de internação em que a operadora se responsabiliza pelo custeio integral é de 30 dias.

No caso de dependência química ( por exemplo intoxicação ou abstinência), este período passa a ser de, no máximo, 15 dias. As operadoras poderão ampliar essas coberturas por meio da cobrança de co-participação financeira ou franquia, desde que essas modalidades estejam previstas no contrato.

A Lei não garante cobertura à psicanálise.

Sim, no Plano Ambulatorial quando realizada em nível ambulatorial.

No Plano Hospitalar quando realizada durante a internação ou quando for necessária para dar continuidade à assistência prestada em regime de internação hospitalar, mesmo após a alta hospitalar.

No Plano Referência, sempre.

A Lei assegura a cobertura de transplante de rim e córnea para os consumidores possuidores de planos ou seguros hospitalar e referência.

O paciente candidato a transplante de doador já morto deve ser inscrito em uma Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNDO). O candidato a receber o órgão passa a integrar fila única nacional, coordenada pelo Sistema Nacional de Transplantes.

Para transplantes de órgãos provenientes de doadores vivos não é utilizado o critério de fila única.

Todas as despesas decorrentes do transplante de orgãos são de responsabilidade da operadora, inclusive aquelas realizadas com os doadores vivos e do acompanhamento pós-operatório imediato e tardio, excetuando-se nesse caso os medicamentos de manutenção.

Tanto a urgência como a emergência são situações que implicam em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis em uma pessoa 

A diferença é que a urgência decorre de acidentes pessoais ou complicações da gestação e a emergência é conseqüência das demais situações clínicas ou cirúrgicas.

A cobertura tem como objetivo principal garantir a preservação da vida, órgãos e funções, variando a partir daí, de acordo com o tipo de plano contratado pelo consumidor.

Plano Ambulatorial – Garante a cobertura de urgência e emergência, até que se caracterize a necessidade de internação, ou até que se completem 12 horas do início do atendimento. A partir deste momento, o consumidor passa a assumir as despesas do tratamento ou é transferido para hospital da rede pública, sendo as despesas referentes à remoção de responsabilidade da operadora.

Plano Hospitalar – Garante a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. A cobertura fica restrita às condições do plano ambulatorial quando o consumidor ainda estiver cumprindo os prazos de carência e quando os atendimentos de urgência/emergência se referirem ao processo de gestação.

Plano Hospitalar com Cobertura Obstétrica – Além da cobertura oferecida no Plano Hospitalar a operadora também garante os atendimentos de urgência e emergência ao processo de gestação. Quando o consumidor ainda estiver cumprindo período de carência, o atendimento se dará nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.

Não, a Lei garante número ilimitado de diárias, sendo da responsabilidade do médico assistente do paciente, determinar o tempo de permanência.

O consumidor pode tirar suas dúvidas por meio do

Já as denúncias podem ser encaminhadas por carta

Ou via internet
e-mail – desas@saude.gov.br

Os Núcleos de Saúde Suplementar nos Estados também recebem denúncias. Para saber o telefone e o endereço dos núcleos o consumidor deve ligar para o Disque Saúde.

Os Procons também recebem denúncias e podem prestar informações sobre a nova Lei. Veja aqui o endereço e telefone do Procon em seu Estado:

Acre - Rua Benjamim Constant, 250, Centro – Rio Banco – CEP 69.900-160

Alagoas - Av. Assis Chateaubriand, 2.834, Ed. anexo da Secretaria da Justiça, Prado, Maceió – CEP 57.010-900 – telefone (082) 326-6640 r. 30/ 326-6845/6818/221-4878

Amazonas - Rua Afonso Pena, 08, Praça 14 de Janeiro, Manaus – CEP 69-020-030 – telefone (092) 233-3292/633-8122

Bahia - Rua Carlos Gomes, 746, Centro, Salvador – CEP 40.060.330 – telefone (071) 321-2439/4228/3381/ 243-6818

Ceará - Av. Heráclito Graça, 100, Centro, Fortaleza – CEP 60.140-061 – telefone (085) 252-1158/454-2025/254-2492

Distrito Federal - SEPN 507, Bloco D, Lote 04, W3 Norte, Sobreloja, Brasília – CEP 70.740-545 - telefone (061) 347-3851 (Dir.)/6824/8701/0272/274-3141

Espírito Santo - Praça Manoel Silvino Monjardim, 98 Ed. ADA, 3o andar, Centro, Vitória – CEP 29.010-520 – telefone (027) 223-5349/222-5111/1137

Goiás - Av. Tocantins, 107, Centro, Goiânia – CEP 74.015-010 – telefone (062) 225-5035/229-4542 (Dir.)/4519/224-3206

Maranhão - Rua Isaac Martins, 81, Centro, São Luiz – CEP 65.010-690 – telefone (098) 231-0770 (Dir.)/231-0021/1196

Mato Grosso - Rua Historiador Rubens de Mendonça, s/n, Centro da Cidadania, 7o andar, Cuiabá - CEP 78.045-100 – telefone (065) 322- 6843/624-3505/9100/322-9532/3133

Mato Grosso do Sul - Av. Noroeste, 5.128, Centro, Campo Grande – CEP 79.002-061 – telefone (067) 384-4323/724-4105/725-8465

Minas Gerais - Rua Guajajaras, 2.009, 5o andar, Barro Preto, Belo Horizonte - CEP 31.180-101 – telefone (031) 295-3366/4843

Pará - Rua 28 de Setembro, 339, Comércio, Belém – CEP 66.010-100 – telefone (091) 223-2613 (Dir.)/2597/5705/222-2511/3231

Paraíba - Rua Rodrigues de Aquino, 675, Centro, João Pessoa – CEP 58.040-340 – telefone (083) 241-6171/3465

Paraná - Rua Francisco Torres, 206, Centro, Curitiba – CEP 80.060-130 – telefone (041) 362-1512/1225/362-2290 r. 221

Pernambuco - Av. Conde da Boa Vista, 700, 1o andar, Ed. IOB, Bairro da Boa Vista, Recife – CEP 50.060-002 – telefone (081) 423-3504/7257/3159/6618

Rio de Janeiro - Rua Buenos Aires, 309, Centro, Rio de Janeiro – CEP 20.061-001 – telefone – (021) 232-6222 (Dir.)/5836/6222/6232/7600/507-7154

Rio Grande do Norte - Rua Tavares de Libra, 109, Palácio da Cidadania, Ribeira, Natal – CEP 59.012-050 – telefone (084) 212-2569/1218/1680

Rio Grande do Sul - Rua Carlos Chagas, 55, esquina com Júlio de Castilho, Térreo e Sobreloja, Porto Alegre – CEP 90.030-020 – telefone (051) 225-0247/0307/0126/0688/0198

Rondônia - Av. Pinheiro Machado, 1313, Centro, Porto Velho – CEP 78.902-100 – telefone (069) 224-4738 (Geral)/5129

Roraima - Praça do Centro Cívico, s/n, Centro, Palácio da Justiça, 2o andar, Fórum Advogado Sobral Pinto – Boa Vista - CEP 69.301-380 – telefone (095) 623-1357 (Dir.)/1949

Santa Catarina - Rua Tenente Silveira, 162, Ed. das Diretorias, 7o andar, Florianópolis – CEP 88.010-300 – telefone (048) 216-1531/1517/1576/1501/1504/1527/1575

São Paulo - Rua Líbero Badaró, 119, 9o andar, Centro, São Paulo – CEP 01.009-000 – telefone (011) 1512

Sergipe - Av. Barão Maruim, 638, Centro, Aracaju – CEP 49.015- 140 – telefone (079) 224-4497/1171

Tocantins - ACNE 01, Conj 01 Lote 18, Centro, Palmas – CEP 77.054-970 – telefone (063) 215-2052/218-1840/1841

©1999
Ministério da Saúde
Secretaria de Assistência à Saúde
Departamento de Saúde Suplementar

Renilson Rehem de Souza, João Luis Bar-roca de Andréa, Ralph Menezes Paiva Antu-nes, Antônio Cesar Rau Britto,EduardoSanc-tos Garcia, Cristiane Rose Jourdan Gomes, Iracema Fermon Ribeiro Cardoso, Soraia To-ledo, José Lourenço Brasil Sampaio.

É permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.

Ministério da Saúde
Esplanada dos Ministérios,
Bloco G, Sala 724
70.058-900 -Brasília-DF
Telefone
(061) 315-2854/ 2857
Fax ( 061) 321-0381
home page:  http://www.saude.gov.br/
e-mail: desas@saude.gov.br